9. Ausscheidungsstörungen

Einordnung nach dem Schema von Steinhausen unter psychische Störungen mit körperlicher Symptomatik:

• Krankheiten mit Organveränderung
• Dissoziative Störungen
• Somatoforme Störungen
• Essstörungen
• Enuresis und funktionelle Harninkontinenz
• Enkopresis
• Schlafstörungen
• Regulationsstörungen im Säuglingsalter

• Tabuthema in den meisten Familien
• Meist wird versucht Symptomatik geheim zu halten
• Bei Bekanntwerden droht Hänselei und Stigmatisierung
• Häufigste Störung des Kindesalters

• Unwillkürlicher Harnabgang ab 5 Jahren
• Mindestens 3 Monate
• Mindestens 2 Mal pro Woche (<7 LJ) bzw. 1 Mal pro Woche (>7 LJ)
• Ausschlusskriterien → Körperliche Erkrankungen (z.B. Harnwegsinfektion, neurologische Inkontinenz, etc.)

• Nocturna, Diurna, Nocturna et diurna
• Primär, Sekundär (im DSM-IV)

In den Klassifikationssystemen (DSM-IV und ICD-10) wird sowohl ein Einnässen tagsüber, als auch nachts als Störung verstanden. Es kann jedoch nach neuem Kenntnisstand davon ausgegangen werden, dass eine Inkontinenz am Tag immer mit einer körperlichen Problematik einhergeht.

Enuresis nocturna bezeichnet ein nächtliches Einnässen:

• Primäre Enuresis nocturna → Ab 5 Jahren, nach weniger als 6 Monaten Rückfall
• Sekundäre Enuresis nocturna → Ab 5 Jahren, nach mehr als 6 Monaten Rückfall
• Monosymptomatische Enuresis nocturna → Tagsüber keine Miktionsauffälligkeit
• Nicht monosymptomatische Enuresis nocturna → Tagsüber auch Symptome: Drang, Miktionsaufschub, etc. (aber ohne Einnässen)

⇒ Nicht monosymptomatische Enuresis nocturna ist Enuresis nocturna mit Blasenfunktionsstörung

Bei funktioneller Harninkontinenz liegt fast immer eine periphere Störung der Blasenfunktion vor.

• Idiopathische Dranginkontinenz
• Harninkontinenz bei Miktionsaufschub
• Destrusor-Sphinkter-Dyskoordination
• Seltene Formen → z.B. Lachinkontinenz, Stressinkontinenz, etc.

• 80% Enuresis nocturna
• 15% Enuresis nocturna et diurna
• 5% Enuresis diruna

• 10% der 7 Jährigen nässt nachts ein
• Spontanremission 13-15% pro Jahr
• Primäre Formen häufiger als sekundäre Formen
• 60-70% werden unter Therapie trocken
• 1,5 – 2 Mal mehr Jungen als Mädchen

• 2-3% der 7 Jährigen nässt tagsüber ein
• Dranginkontinenz häufigste Form des Miktionsaufschubs

• Genetisch bedingte Reifestörungen
• Verzögertes Erlenen eines bedingten Reflexes
• Zusammenhänge zu psychosozialen Stressoren

Bei Enuresis Nocturna liegt eine genetisch bedingte Reifestörung des zentralen Nervensystems vor. Konkret handelt es sich um eine Regulationsstörung im Hirnstamm.

• 60-80% der Kinder haben Verwandte mit ähnlicher Symptomatik
• 77% Risiko, wenn beide Eltern eingenässt haben
• 44% Risiko, wenn ein Elternteil eingenässt hat
• Eineiige Zwillinge höhere Konkordanz (68%), als zweieiige Zwillinge (36%)

Drei wichtige Pathomechanismen der monosymptomatischen Enuresis nocturna sind:

• Erhöhte nächtliche Urinbildung → Bei einem Teil der Kinder
• Fehlende Erweckbarkeit bei voller Blase → Störung des Arousals
• Fehlende Unterdrückung des Entleerungsreflexes → Inhibition des Miktionsreflexes

Das verzögerte Erlenen eines bedingten Reflexes geht auf eine mangelnde Konditionierung der Blasenfunktion zurück.

Psychosoziale Stressoren kommen nur bei sekundärer Enuresis nocturna vor. Ein Rückfall kann durch belastende Lebensereignisse ausgelöst werden, sofern eine entsprechende Disposition vorliegt.

Idiopathische Dranginkontinenz ist eine genetisch bedingte Störung der Füllungsphase. Bei geringen Mengen Kontraktion des Hohlmuskels, welcher zum Einnässen führt.

• Kontraktion des Hohlmuskels bei geringen Mengen
• Drang wird wahrgenommen → Einnässen

Harninkontinenz bei Miktionsaufschub ist ein erlerntes Verhalten. Dabei schieben Kinder die Miktion (z.B. beim Spielen) so lange auf, bis es zum Einnässen kommt.

• Aufschieben der Miktion
• Häufig Externalisierte psychische Begleitstörung (Sozialberhalten)
• Häufig Familiäre Interaktionsstörung

Bei der Destrusor-Sphinkter-Dyskoordination liegt (1) erlerntes Verhalten oder eine (2) Reifestörung vor. Es kommt statt einer Relaxation während der Blasenentleerung zu einer Anspannung des Beckenbodens.

• Lachinkontinenz → Genetisch bedingte Reflexstörung
• Stressinkontinenz → Multiple Ätiologie

• Anamnese
• 48-Stunden Miktionsprotokoll
• Fragebogen zum Einnässen
• Screening
• Detaillierte kinderpsychiatrische/psychologische Diagnostik
• Körperliche Untersuchung
• Ultraschalluntersuchung
• Urinstatus

• Uroflowmetrie → Harnflussmessung
• Labor
• Urinbakteriologie
• MRT

• Wie oft? Wie viel?
• Seit wann?
• Tagsüber/Nachts?
• Wie lange war das Kind trocken?
• Wie oft geht es tagsüber auf die Toilette?
• Schläft das Kind tief? Lässt es sich leicht wecken?
• Schiebt das Kind die Miktion auf?
• etc.

Im Vordergrund steht:

• Psychoedukation
• Entlastung von Schuldgefühlen
• Motivationssteigerung
• Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung

Außerdem sollte eine Therapie (1) symptomorientiert und (2) ambulant sein:

• Symptomorientiert
• Ambulant

Außerdem sollte bei multiplen Ausscheidungsstörungen die Behandlungsreihenfolge beachtet werden:

1. Einkoten
2. Einnässen tagsüber
3. Einnässen nachts

Bei Enuresis nocturna sind verhaltenstherapeutische Ansätze am wirksamsten. Primäre und Sekundäre Enuresis nocturna werden gleich behandelt.

Die Therapie umfasst:

• Baseline → Beobachtung/Kalenderführung
• Apparative Verhaltenstherapie
• Arousal-Training
• Kombination mit Medikamenten

Eine Baseline mit Hilfe von (1) Beobachtung und einer (2) Kalenderführung wird zunächst über 4-8 Wochen erfasst. Aspekte sind:

• Beratung
• Positive Verstärkung
• Motivationsaufbau
• Entlastung
• Kalenderführung → z.B. Sonne-Wolken-Kalender

⇒ Beobachtung/Kalenderführung reicht bereits bei 15-20% der Kinder als Therapiemethode aus!

Bei der apparativen Verhaltenstherapie werden (1) tragbarer Geräte („Klingelhose“) oder (2) Bettgeräte („Klingelmatte“) verwendet.

• Kind soll nach dem Wecken Blase im Bad entleeren
• Einsetzen der Geräte jede Nacht
• Therapie auch nach Erfolg fortsetzen → Bis zu 16 Wochen
• Dokumentation des Therapieerfolgs durch Eltern
• Therapieziel: Vollständige Trockenheit

⇒ Kosten werden meist von Krankenkassen übernommen

• Abschalten eines Klingelgerätes 3 Minuten nach Einnässen
• Anschließend zur Toilette gehen
• Gerät neu anlegen

⇒ Operante Verstärkung durch Tokens (z.B. Aufkleber)

• Bei „Erfolg“ → Gabe von zwei Tokens
• Bei „Misserfolg“ → Rücknahme eines Tokens

• Desmopressin → Wirkung auf nächtliche Urinbildung, Reduktion des nächtlichen Einnässens der 70% der Patienten, Gut für kurzfristige Trockenheit
• Trizyklische Antidepressiva → Verhindert Harnausscheidung, Mehr Nebenwirkungen als Desmopressin

Bei ideopathischer Dranginkontinenz wird meist ein (1) kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen oder eine (2) Pharmakotherapie mit Oxybutinin gewählt.

Ziel des kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehens ist die zentrale Kontrolle der Drangsymptome.

• Bei Harndrang sofort auf Toilette gehen
• Einsetzen eines „Fähnchenplans“ → Miktion ohne Einnässen gibt „Fähnchen“, Einnässepisoden gibt „Wolken“

Oxybutinin stellt die Blase durch eine Entspannung des Blasenhohlmuskels ruhig .

Bei Harninkontinenz mit Miktionsaufschub wird ein symptomorientiertes verhaltenstherapeutisches Vorgehen gewählt.

• Kalenderführung mit regelmäßigem Toilettengang → 7-mal am Tag
• Verstärkung durch Token möglich

⇒ Wegen hoher psychiatrischer Komobidität oft weitere Maßnahmen nötig

Bei der Destruktor-Sphinkter-Dyskoordination wird meist ein Biofeedbacktraining angewendet.

• Ableitung der Muskelaktivität am Beckenboden
• Rückmeldung akustischer Signale
• Optische Darstellung der Harnflusskurve (Computerbildschirm)

⇒ Ziel: Entspanntes Entleeren der Blase in einem Fluss

• Wiederholtes unwillkürliches Absetzen von Stuhl an nicht dafür vorgesehenen Stellen
• Alter ab 4 Jahre
• Dauer 3 Monate
• Ausschlusskriterien → Ursache nicht Substanz, Keine medizinische Grunderkrankung

• Mit Obstipation (Verstopfung) und Überlaufkontinenz
• Ohne Obstipation (Verstopfung) und Überlaufkontinenz
• Primäre Enkopresis
• Sekundäre Enkopresis
• Seltene Formen → Toilettenverweigerungssyndrom, Toilettenphobie

• Seltener Stuhlgang → Weniger als 3 Mal pro Woche
• Große Stuhlmengen
• Veränderte Konsistenz
• Schmerzhafte Defäktion (Stuhlgang)
• Bauchschmerzen
• Reduzierter Appetit
• Tastbare Kotballen über dem Abdomen (Bauch)

• Häufiger Stuhlgang → Täglich
• Normale Stuhlmengen
• Normale Konsistenz
• Selteneres Einkoten
• Keine Schmerzen
• Normaler Appetit
• Keine tastbaren Kotballen

⇒ Verschlechtere Symptome bei Gabe von Laxantien (Entspannend)

⇒ Hohe psychische Komorbidität

• Für Wasserlassen Toilette, für Defäktion wird Windel verlangt
• Kann Vorläufer für Enkopresis mit Obstipation
• Häufig komorbide Störungen → Sozialverhalten (oppositionell-aufsässig)

• Isolierte Phobie
• Gleichermaßen Wasserlassen und Defäktion

• 2,8% der 4 Jährigen
• 1,5% der 7 Jährigen
• 1,3% (m) bzw. 0,3% (w) bei 10-12 Jährigen

• 3-4 mal häufiger Jungen
• 79-90% aller obstipierten Kinder koten ein
• 20-50% Enkopresis auch nässen auch ein

Die psychische Komorbidität ist bei Enkopresis am höchsten von allen Ausscheidungsstörungen.

• 30-50% Auffälligkeiten im klinischen Bereich
• Internalisierte Störungen etwas häufiger als externalisierte Störungen

Erhöht bei:

• Kinder mit geistiger/körperlicher Behinderung
• Kinder, die sexuellen Missbrauch erlebt haben

• Physiologische Faktoren
• Psychologische Faktoren
• Auslösende Faktoren

• Genetische Disposition → Chronische Obstipation
• Eher untergeordnete Bedeutung

• Zwanghafte Sauberkeitserziehung → Kontrovers diskutiert, In Fallbeispielen vorhanden, in Studien kaum Zusammenhänge
• Unangemessenes Erziehungsverhalten → z.B. Überprotektivität
• Intrafamiliäre Beziehungsstörungen
• Sozioökonomische Deprivation

• Belastungen (intensive emotionale Krise) → Trennungserfahrungen, Übergangsperioden mit neuen Anforderungen
• Vermeidung der Stuhlentleerung bei Obstipation → Vermeiden kurzfristiger Schmerzen, langfristig Ausweitung der Symptome

• Anamnese
• Toilettenprotokoll
• Fragebogen
• Körperliche Untersuchung
• Ultraschall
• Uroflowmetrie → Harnflussmessung
• Screening für psychische Symptome
• Detaillierte kinderpsychiatrische und psychologische Diagnostik

• Labor
• Urinstatus
• Urin-, Stuhlbakteriologie
• MRI (Bildgebung)

• Verhaltenstherapeutisches Toilettentraining und Laxantien („Entspannende“ Substanzen)
• Desimpaktion mit phosphathaltigen Klistieren
• Oral: Polyethylenglykol oder Lazulose

• Verhaltenstherapeutisches Toilettentraining

• Verzicht auf Sauberkeitstraining
• Häufig Spontanremission infolge Reduktion innerfamiliären Stresses

• Systematische Desensibilisierung

• Symptomorientiertes Vorgehen
• Nach dem Essen entspannt auf der Toilette sitzen → Entlerungsreflex nach Mahlzeit
• Fußkontakt zum Boden
• Kinder bekommen Freiheiten → z.B. Portable Spielekonsolen
• Dokumentation des Verlaufs → Enkopresisprotokolle
• Einsatz von Verstärkerplänen (Token)

• Erfolge meist relativ schnell
• Viele Familien brechen Training jedoch zu früh ab
• Training 6-12 Monate nach Sauberkeit fortführen

Auch andere Formen der Psychotherapie sind möglich:

• Systemische Familientherapie
• Analytische Verfahren
• etc.

⇒ Insbesondere bei Komorbidität