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9. Ausscheidungsstörungen

Einordnung

Einordnung nach dem Schema von Steinhausen unter psychische Störungen mit körperlicher Symptomatik:

  • Krankheiten mit Organveränderung
  • Dissoziative Störungen
  • Somatoforme Störungen
  • Essstörungen
  • Enuresis und funktionelle Harninkontinenz
  • Enkopresis
  • Schlafstörungen
  • Regulationsstörungen im Säuglingsalter

1. Einleitung

  • Tabuthema in den meisten Familien
  • Meist wird versucht Symptomatik geheim zu halten
  • Bei Bekanntwerden droht Hänselei und Stigmatisierung
  • Häufigste Störung des Kindesalters

2.Enuresis und funktionelle Harninkontinenz

2.1. Darstellung der Störung

Klassifikation der Enuresis nach DSM-IV und ICD-10

  • Unwillkürlicher Harnabgang ab 5 Jahren
  • Mindestens 3 Monate
  • Mindestens 2 Mal pro Woche (<7 LJ) bzw. 1 Mal pro Woche (>7 LJ)
  • Ausschlusskriterien → Körperliche Erkrankungen (z.B. Harnwegsinfektion, neurologische Inkontinenz, etc.)

Subtypen

  • Nocturna, Diurna, Nocturna et diurna
  • Primär, Sekundär (im DSM-IV)

Kritik

In den Klassifikationssystemen (DSM-IV und ICD-10) wird sowohl ein Einnässen tagsüber, als auch nachts als Störung verstanden. Es kann jedoch nach neuem Kenntnisstand davon ausgegangen werden, dass eine Inkontinenz am Tag immer mit einer körperlichen Problematik einhergeht.

Enuresis nocturna (Nächtliches Einnässen)

Enuresis nocturna bezeichnet ein nächtliches Einnässen:

  • Primäre Enuresis nocturna → Ab 5 Jahren, nach weniger als 6 Monaten Rückfall
  • Sekundäre Enuresis nocturna → Ab 5 Jahren, nach mehr als 6 Monaten Rückfall
  • Monosymptomatische Enuresis nocturna → Tagsüber keine Miktionsauffälligkeit
  • Nicht monosymptomatische Enuresis nocturna → Tagsüber auch Symptome: Drang, Miktionsaufschub, etc. (aber ohne Einnässen)

⇒ Nicht monosymptomatische Enuresis nocturna ist Enuresis nocturna mit Blasenfunktionsstörung

Funktionelle Harninkontinenz (Einnässen Tagsüber)

Bei funktioneller Harninkontinenz liegt fast immer eine periphere Störung der Blasenfunktion vor.

Formen

  • Idiopathische Dranginkontinenz
  • Harninkontinenz bei Miktionsaufschub
  • Destrusor-Sphinkter-Dyskoordination
  • Seltene Formen → z.B. Lachinkontinenz, Stressinkontinenz, etc.

2.2. Epidemiologie

  • 80% Enuresis nocturna
  • 15% Enuresis nocturna et diurna
  • 5% Enuresis diruna

Enuresis nocturna

  • 10% der 7 Jährigen nässt nachts ein
  • Spontanremission 13-15% pro Jahr
  • Primäre Formen häufiger als sekundäre Formen
  • 60-70% werden unter Therapie trocken
  • 1,5 – 2 Mal mehr Jungen als Mädchen

Funktionelle Harninkontinenz

  • 2-3% der 7 Jährigen nässt tagsüber ein
  • Dranginkontinenz häufigste Form des Miktionsaufschubs

2.3. Ätiologie

Enuresis Nocturna

  • Genetisch bedingte Reifestörungen
  • Verzögertes Erlenen eines bedingten Reflexes
  • Zusammenhänge zu psychosozialen Stressoren

1. Genetisch bedingte Reifestörungen

Bei Enuresis Nocturna liegt eine genetisch bedingte Reifestörung des zentralen Nervensystems vor. Konkret handelt es sich um eine Regulationsstörung im Hirnstamm.

  • 60-80% der Kinder haben Verwandte mit ähnlicher Symptomatik
  • 77% Risiko, wenn beide Eltern eingenässt haben
  • 44% Risiko, wenn ein Elternteil eingenässt hat
  • Eineiige Zwillinge höhere Konkordanz (68%), als zweieiige Zwillinge (36%)
Drei wichtige Pathomechanismen

Drei wichtige Pathomechanismen der monosymptomatischen Enuresis nocturna sind:

  • Erhöhte nächtliche Urinbildung → Bei einem Teil der Kinder
  • Fehlende Erweckbarkeit bei voller Blase → Störung des Arousals
  • Fehlende Unterdrückung des Entleerungsreflexes → Inhibition des Miktionsreflexes

2. Verzögertes Erlenen eines bedingten Reflexes

Das verzögerte Erlenen eines bedingten Reflexes geht auf eine mangelnde Konditionierung der Blasenfunktion zurück.

3. Zusammenhänge zu psychosozialen Stressoren

Psychosoziale Stressoren kommen nur bei sekundärer Enuresis nocturna vor. Ein Rückfall kann durch belastende Lebensereignisse ausgelöst werden, sofern eine entsprechende Disposition vorliegt.

Funktionelle Harninkontinenz

1. Idiopathische Dranginkontinenz

Idiopathische Dranginkontinenz ist eine genetisch bedingte Störung der Füllungsphase. Bei geringen Mengen Kontraktion des Hohlmuskels, welcher zum Einnässen führt.

  • Kontraktion des Hohlmuskels bei geringen Mengen
  • Drang wird wahrgenommen → Einnässen

2. Harninkontinenz bei Miktionsaufschub

Harninkontinenz bei Miktionsaufschub ist ein erlerntes Verhalten. Dabei schieben Kinder die Miktion (z.B. beim Spielen) so lange auf, bis es zum Einnässen kommt.

  • Aufschieben der Miktion
  • Häufig Externalisierte psychische Begleitstörung (Sozialberhalten)
  • Häufig Familiäre Interaktionsstörung

3. Destrusor-Sphinkter-Dyskoordination

Bei der Destrusor-Sphinkter-Dyskoordination liegt (1) erlerntes Verhalten oder eine (2) Reifestörung vor. Es kommt statt einer Relaxation während der Blasenentleerung zu einer Anspannung des Beckenbodens.

4. Seltene Formen

  • Lachinkontinenz → Genetisch bedingte Reflexstörung
  • Stressinkontinenz → Multiple Ätiologie

2.4. Diagnostik

Standarddiagnostik

  • Anamnese
  • 48-Stunden Miktionsprotokoll
  • Fragebogen zum Einnässen
  • Screening
  • Detaillierte kinderpsychiatrische/psychologische Diagnostik
  • Körperliche Untersuchung
  • Ultraschalluntersuchung
  • Urinstatus

Erweiterte Diagnostik bei Indikation

  • Uroflowmetrie → Harnflussmessung
  • Labor
  • Urinbakteriologie
  • MRT

Beispiel: Anamnese

  • Wie oft? Wie viel?
  • Seit wann?
  • Tagsüber/Nachts?
  • Wie lange war das Kind trocken?
  • Wie oft geht es tagsüber auf die Toilette?
  • Schläft das Kind tief? Lässt es sich leicht wecken?
  • Schiebt das Kind die Miktion auf?
  • etc.

2.5. Therapeutisches Vorgehen

Im Vordergrund steht:

  • Psychoedukation
  • Entlastung von Schuldgefühlen
  • Motivationssteigerung
  • Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung

Außerdem sollte eine Therapie (1) symptomorientiert und (2) ambulant sein:

  • Symptomorientiert
  • Ambulant

Bei multiplen Ausscheidungsstörungen

Außerdem sollte bei multiplen Ausscheidungsstörungen die Behandlungsreihenfolge beachtet werden:

  1. Einkoten
  2. Einnässen tagsüber
  3. Einnässen nachts

2.5.1. Therapeutisches Vorgehen bei Enuresis nocturna

Bei Enuresis nocturna sind verhaltenstherapeutische Ansätze am wirksamsten. Primäre und Sekundäre Enuresis nocturna werden gleich behandelt.

Die Therapie umfasst:

  • Baseline → Beobachtung/Kalenderführung
  • Apparative Verhaltenstherapie
  • Arousal-Training
  • Kombination mit Medikamenten

Baseline

Eine Baseline mit Hilfe von (1) Beobachtung und einer (2) Kalenderführung wird zunächst über 4-8 Wochen erfasst. Aspekte sind:

  • Beratung
  • Positive Verstärkung
  • Motivationsaufbau
  • Entlastung
  • Kalenderführung → z.B. Sonne-Wolken-Kalender

⇒ Beobachtung/Kalenderführung reicht bereits bei 15-20% der Kinder als Therapiemethode aus!

Apparative Verhaltenstherapie (AVT)

Bei der apparativen Verhaltenstherapie werden (1) tragbarer Geräte („Klingelhose“) oder (2) Bettgeräte („Klingelmatte“) verwendet.

  • Kind soll nach dem Wecken Blase im Bad entleeren
  • Einsetzen der Geräte jede Nacht
  • Therapie auch nach Erfolg fortsetzen → Bis zu 16 Wochen
  • Dokumentation des Therapieerfolgs durch Eltern
  • Therapieziel: Vollständige Trockenheit

⇒ Kosten werden meist von Krankenkassen übernommen

Arousal-Training

  • Abschalten eines Klingelgerätes 3 Minuten nach Einnässen
  • Anschließend zur Toilette gehen
  • Gerät neu anlegen

⇒ Operante Verstärkung durch Tokens (z.B. Aufkleber)

  • Bei „Erfolg“ → Gabe von zwei Tokens
  • Bei „Misserfolg“ → Rücknahme eines Tokens

Kombination mit Medikamenten

  • Desmopressin → Wirkung auf nächtliche Urinbildung, Reduktion des nächtlichen Einnässens der 70% der Patienten, Gut für kurzfristige Trockenheit
  • Trizyklische Antidepressiva → Verhindert Harnausscheidung, Mehr Nebenwirkungen als Desmopressin

2.5.2. Therapeutisches Vorgehen bei funktioneller Harninkontinenz

Ideopathische Dranginkontinenz

Bei ideopathischer Dranginkontinenz wird meist ein (1) kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen oder eine (2) Pharmakotherapie mit Oxybutinin gewählt.

1. Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen

Ziel des kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehens ist die zentrale Kontrolle der Drangsymptome.

  • Bei Harndrang sofort auf Toilette gehen
  • Einsetzen eines „Fähnchenplans“ → Miktion ohne Einnässen gibt „Fähnchen“, Einnässepisoden gibt „Wolken“
2. Pharmakotherapie mit Oxybutinin

Oxybutinin stellt die Blase durch eine Entspannung des Blasenhohlmuskels ruhig .

Harninkontinenz mit Miktionsaufschub

Bei Harninkontinenz mit Miktionsaufschub wird ein symptomorientiertes verhaltenstherapeutisches Vorgehen gewählt.

  • Kalenderführung mit regelmäßigem Toilettengang → 7-mal am Tag
  • Verstärkung durch Token möglich

⇒ Wegen hoher psychiatrischer Komobidität oft weitere Maßnahmen nötig

Destruktor-Sphinkter-Dyskoordination

Bei der Destruktor-Sphinkter-Dyskoordination wird meist ein Biofeedbacktraining angewendet.

  • Ableitung der Muskelaktivität am Beckenboden
  • Rückmeldung akustischer Signale
  • Optische Darstellung der Harnflusskurve (Computerbildschirm)

⇒ Ziel: Entspanntes Entleeren der Blase in einem Fluss

3. Enkopresis

3.1. Darstellung der Störung

  • Wiederholtes unwillkürliches Absetzen von Stuhl an nicht dafür vorgesehenen Stellen
  • Alter ab 4 Jahre
  • Dauer 3 Monate
  • Ausschlusskriterien → Ursache nicht Substanz, Keine medizinische Grunderkrankung

Subtypen

  • Mit Obstipation (Verstopfung) und Überlaufkontinenz
  • Ohne Obstipation (Verstopfung) und Überlaufkontinenz
  • Primäre Enkopresis
  • Sekundäre Enkopresis
  • Seltene Formen → Toilettenverweigerungssyndrom, Toilettenphobie

1. Enkopresis mit Obstipation

  • Seltener Stuhlgang → Weniger als 3 Mal pro Woche
  • Große Stuhlmengen
  • Veränderte Konsistenz
  • Schmerzhafte Defäktion (Stuhlgang)
  • Bauchschmerzen
  • Reduzierter Appetit
  • Tastbare Kotballen über dem Abdomen (Bauch)

2. Enkopresis ohne Obstipation

  • Häufiger Stuhlgang → Täglich
  • Normale Stuhlmengen
  • Normale Konsistenz
  • Selteneres Einkoten
  • Keine Schmerzen
  • Normaler Appetit
  • Keine tastbaren Kotballen

⇒ Verschlechtere Symptome bei Gabe von Laxantien (Entspannend)

Hohe psychische Komorbidität

3. Toilettenverweigerungssyndrom

  • Für Wasserlassen Toilette, für Defäktion wird Windel verlangt
  • Kann Vorläufer für Enkopresis mit Obstipation
  • Häufig komorbide Störungen → Sozialverhalten (oppositionell-aufsässig)

4. Toilettenphobie

  • Isolierte Phobie
  • Gleichermaßen Wasserlassen und Defäktion

3.2. Epidemiologie

  • 2,8% der 4 Jährigen
  • 1,5% der 7 Jährigen
  • 1,3% (m) bzw. 0,3% (w) bei 10-12 Jährigen
  • 3-4 mal häufiger Jungen
  • 79-90% aller obstipierten Kinder koten ein
  • 20-50% Enkopresis auch nässen auch ein

3.3. Komorbidität

Die psychische Komorbidität ist bei Enkopresis am höchsten von allen Ausscheidungsstörungen.

  • 30-50% Auffälligkeiten im klinischen Bereich
  • Internalisierte Störungen etwas häufiger als externalisierte Störungen

Erhöht bei:

  • Kinder mit geistiger/körperlicher Behinderung
  • Kinder, die sexuellen Missbrauch erlebt haben

3.4. Ätiologie

  • Physiologische Faktoren
  • Psychologische Faktoren
  • Auslösende Faktoren

1. Physiologische Faktoren

  • Genetische Disposition → Chronische Obstipation
  • Eher untergeordnete Bedeutung

2. Psychologische Faktoren

  • Zwanghafte Sauberkeitserziehung → Kontrovers diskutiert, In Fallbeispielen vorhanden, in Studien kaum Zusammenhänge
  • Unangemessenes Erziehungsverhalten → z.B. Überprotektivität
  • Intrafamiliäre Beziehungsstörungen
  • Sozioökonomische Deprivation

3. Auslösende Faktoren

  • Belastungen (intensive emotionale Krise) → Trennungserfahrungen, Übergangsperioden mit neuen Anforderungen
  • Vermeidung der Stuhlentleerung bei Obstipation → Vermeiden kurzfristiger Schmerzen, langfristig Ausweitung der Symptome

3.5. Diagnose

Standarddiagnostik

  • Anamnese
  • Toilettenprotokoll
  • Fragebogen
  • Körperliche Untersuchung
  • Ultraschall
  • Uroflowmetrie → Harnflussmessung
  • Screening für psychische Symptome
  • Detaillierte kinderpsychiatrische und psychologische Diagnostik

Erweiterte Diagnostik bei Indikationen

  • Labor
  • Urinstatus
  • Urin-, Stuhlbakteriologie
  • MRI (Bildgebung)

3.6. Therapeutisches Vorgehen

1. Enkopresis mit Obstipation

  • Verhaltenstherapeutisches Toilettentraining und Laxantien („Entspannende“ Substanzen)
  • Desimpaktion mit phosphathaltigen Klistieren
  • Oral: Polyethylenglykol oder Lazulose

2. Enkopresis ohne Obstipation

  • Verhaltenstherapeutisches Toilettentraining

3. Toilettenverweigerungssyndrom

  • Verzicht auf Sauberkeitstraining
  • Häufig Spontanremission infolge Reduktion innerfamiliären Stresses

4. Toilettenphobie

  • Systematische Desensibilisierung

Beispiel: Toilettentraining

  • Symptomorientiertes Vorgehen
  • Nach dem Essen entspannt auf der Toilette sitzen → Entlerungsreflex nach Mahlzeit
  • Fußkontakt zum Boden
  • Kinder bekommen Freiheiten → z.B. Portable Spielekonsolen
  • Dokumentation des Verlaufs → Enkopresisprotokolle
  • Einsatz von Verstärkerplänen (Token)

Fazit

  • Erfolge meist relativ schnell
  • Viele Familien brechen Training jedoch zu früh ab
  • Training 6-12 Monate nach Sauberkeit fortführen

3.6. Weitere Verfahren

Auch andere Formen der Psychotherapie sind möglich:

  • Systemische Familientherapie
  • Analytische Verfahren
  • etc.

⇒ Insbesondere bei Komorbidität

 
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