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9. Schizophrenie und andere psychotische Störungen

Symptome in der Bevölkerung

  • Beobachtet → Mit Schizophrenie 62%, Normalpopulation 25%
  • Jemand versucht mit Absicht zu Schaden → Mit Schizophrenie 56%, Normalpopulation 24%
  • Verschwörung → Mit Schizophrenie 49%, Normalpopulation 7%
  • Verfolgt → Mit Schizophrenie 56%, Normalpopulation 9%
  • Besonders ungewöhnlich Person → Mit Schizophrenie 37%, Normalpopulation 9%
  • Telepathisch Kommunikation möglich → Mit Schizophrenie 46%, Normalpopulation 38%
  • Halluzination → Mit Psychose 100%, Evangelikale Gruppe 59%, Normalpopulation 27%

Begriffe

  • Psychose → Psychische Störung mit starker Beeinträchtigung des Realitätsbezugs
  • Schizophrenie → Spezifisches Krankheitsbild
  • Endogene Psychose → Veralteter Oberbegriff für Schizophrenie und „endogene Depression“

Geschichte

  • Kraepelin (1893) → Dementia praecox, als Gegensatz zu manisch-depressiven Psychosen
  • Bleuler (1911) → Einführung des Begriffes Schizophrenie als Spaltung der Persönlichkeit
  • Schneider (1950) → Symptomklassifikation (erster Rang / zweiter Rang)

Symptome 1. und 2. Ranges

Symptome 1. Ranges
  • Dialogische Stimmen
  • Kommentierende Stimmen
  • Leibliche Beeinflussungserlebnisse
  • Gedankeneingebung
  • Gedankenentzug
  • Gedankenausbreitung
  • Gefühl des Gemachten
  • Wahnwahrnehmung
Symptome 2. Ranges
  • Sonstige akustische Halluzinationen
  • Nicht-akustische Halluzinationen
  • Wahneinfälle
  • Ratlosigkeit
  • Depressive und frohe Verstimmung
  • Erlebte Gefühlsverarmung

Klassifikation

ICD-10 Kriterien

Mindestens 1 Merkmal von:

  • Gedankenausbreitung, Gedankeneingebung, Gedankenentzug
  • Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, etc.
  • Kommentierende, dialogische Stimmen, etc.
  • Kulturell unangemessener Wahn

oder mindestens 2 Merkmale von:

  • Halluzinationen
  • Zerfahrenheit, Danebenreden
  • Katatone Symptome → Anspannung (psychomotorisches Syndrom)
  • Negative Symptome → Apathie, Sprachverarmung, etc. (nicht durch andere Störung verursacht)

während der meisten Zeit innerhalb von 1 Monat.

Symptome

In der modernen Klassifikation werden die Dimensionen meist dimensional betrachtet. Also eine bestimmte Ausprägung von positiven Symptomen und eine bestimmte Ausprägung von negativen Symptomen.

Positivsymptome

Positivsymptome bezeichnen Symptome, die sich in Form einer starken Fehlinterpretation der Realität äußern.

  • Formale und inhaltliche Denkstörung
  • Wahrnehmungsstörung
  • Affektstörungen
  • Störung des Selbstgefühls
  • Psychomotorische Störung

Negativsymptome

Negativsymptome bezeichnet Symptome, die sich in Form einer Einschränkung des normalen Lebens äußern.

  • Sozialer Rückzug
  • Affektive Verflachung
  • Antriebsarmut
  • Interessenverlust
  • Sprachliche Verarmung

Weitere Faktoren

In weiteren Studien auch dritter Faktor (desorganisierter Faktor). Auch weitere Faktoren wurden in Studien gefunden.

Typen der Schizophrenie

  • F20.0 Paranoider Typus → Halluzinationen und Wahnphänomene
  • F20.1 Hebephrenie Schizophrenie → Verflachter und inadäquater Affekt, desorganisiertes Denken und Verhalten
  • F20.2 Katatoner Typus → Psychomotorische Symptome
  • F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie → Vielfältige Symptome, keins Vorherrschend
  • F20.4 Postschizophrene Depression
  • F20.5 Schizophrenes Residuum → Vorherrschende Negativsymptomatik
  • F20.6 Schizophrenia simplex → Schleichende Entstehung von Negativsymptomatik

Weitere psychotische Störungen

  • F21 Schizotype Störung → Im DSM-IV Persönlichkeitsstörung
  • F22 Anhaltende wahnhafte Störungen
  • F23 Akute vorübergehende psychotische Störung
  • F24 Induzierte wahnhafte Störung
  • F25 Schizoaffektive Störungen
  • F28 Sonstige nicht-organische psychotische Störungen
  • F29 Nicht näher bezeichnete nicht-organische Psychose

F25 Schizoaffektive Störungen

  • Affektive Störung liegt vor
  • Syndrom der Schizophrenie liegt vor (siehe F20 Schizophrenie)

Formen der Schizoaffektiven Störung

  • F25.0 Schizomanische Störungen → F25 + Manie
  • F25.1 Schizodepressive Störungen → F25 + Depressive Störungen
  • F25.2 Gemischte Schizoaffektive Störung → F25 + Bipolare Störung

Klinische Merkmale

Epidemiologie

  • Lebenszeitprävalenz → 1% weltweit
  • Geschlechterverteilung → 1:1 (neuere Studien 1:1,4, Frauen seltener)
  • Erkrankungsalter → Männer 20-25, Frauen 25-30 (zusätzlich 45-50)

⇒ Bei Frauen wird ein Zusammenhang mit einer schützenden Wirkung von Östrogen vermutet, weshalb mit 45-50 eine weitere Risikophase eintritt (absinken des Östrogen-Spiegels in diesem Alter).

Komorbidität

  • Psychische Komorbidität → 50% (Hauptsächlich affektive Störungen und durch psychotrope Substanzen)
  • Körperliche Komorbidität → Hohe Rate (Chronische körperliche Erkrankung, 20% niedrigere Lebenserwartung)

Verlauf

  • F20.x0 Kontinuierlich
  • F20.x1 Episodisch, mit zunehmendem Residuum (Schubförmig progredient)
  • F20.x2 Episodisch, mit stabilem Residuum (Schubförmig)
  • F20.x3 Episodisch, remittierend (Phasenhaft)

Weitere sind:

  • F20.x4 Unvollständige Remission
  • F20.x5 Vollständige Remission
  • F20.x8 Anderes
  • F20.x9 Beobachtungszeitraum unter 1 Jahr

Verlaufsformen Häufigkeiten

  • Schwer Chronisch → 10%
  • Leicht Chronisch → 50%
  • Vollständige Heilung → 35-40%

Suizidgefahr 10%

Industrieländer vs. Entwicklungsländer

  • Vollständige Remission → Ind. 37%, Entw. 63%
  • Einschränkung sozialer Funktionsfähigkeit → Ind. 42%, Entw. 16%
  • Stationäre Behandlung → Ind. 92%, Entw. 44%

Prädiktoren für günstigen Verlauf

  • Prämorbide Anpassung
  • Akuter Krankheitsbeginn
  • Vorwiegend Positivsymptome
  • Ländlicher Hintergrund
  • Unterstützendes Umfeld
  • Weniger belastende Ereignisse
  • Hohes Ersterkrankungsalter
  • Frauen
  • Keine hirnstrukturelle Auffälligkeit
  • Kurze Dauer akuter Symptome

⇒ Männer betroffen in weniger stabilem Alter, daher wahrscheinlich erhöhtes Auftreten

Prodromalphase

Die Prodromalphase bezeichnet eine vorhergehende Phase von ca. 5 Jahren mit ersten Vorsymptomen, meist aus der Negativsymptomatik. 75% der Patienten zeigen in den ersten 5 Jahren vor der ersten akuten Episode unspezifische Symptome. Diese ersten Symptome können als Warnsignal dienen.

Erste Anzeichen

  • Grübeln, übermäßige Sorgen
  • Quälende Gedanken
  • Schlafstörungen
  • Spannung
  • Nervosität, Unruhe
  • Konzentrationsprobleme
  • Reizbarkeit, Ängste
  • Interessenverlust

Risikofaktoren

Allgemein

Entstehung/Rückfälle

  • Stressoren → Lebensereignisse, Alltagsstressoren (Überbehütung, Kritik, Feindseligkeit)
  • High-Expressed Emotion → Familienangehörige äußern häufig Kritik/Feindseligkeit
  • Migration, Diskriminierung
  • Städtische Ballungsgebiete
  • Drogenmissbrauch → Z.B. Cannabis
  • Traumatische Erlebnisse

Prä- und pernitale Risikofaktoren

  • Komplikationen in Schwangerschaft / bei Geburt verdoppeln Schizophrenie-Risiko
  • Saisonale Effekte → Personen mit Schizophrenie meist in Wintermonaten geboren
  • Erkrankung/Unterernährung der Mutter während Schwangerschaft
  • Ältere Väter → Mutationsrate der Spermien

Neuropsychologische Störungen

Bei psychotischen Störungen liegen im akuten Stadium neuropsychologische Defizite vor. Problematisch an den Defiziten ist vor allem auch eine erschwerte soziale und berufliche Rehabilitation. Es treten vor allem Lern- und Gedächtnisdefizite auf, speziell verbales und visuelles episodisches Langzeitgedächtnis. Die Folge sind negative/desorganisierte psychopathologische Symptome.

⇒ Leistungsniveau meist 1,2 bis 1,5 Standardabweichungen unter gesunden Personen.

Prädiktoren

Eine gute Vorhersage ermöglichen verbale Listen-Lerntests (Abbildung des Lernpotentials). Grundsätzlich ist ein Defizit im verbalen Kurz- und Langzeitgedächtnis der beste Prädiktor.

Heterogenität

Die Defizite können jedoch sehr heterogen auftreten. Es kann auch in Einzelfällen eine Schizophrenie bei durchgehend guter Leistungsfähigkeit auftreten.

Frühe Defizite

Bereits im frühen Kindesalter liegen meist geringere Fähigkeiten vor. Bei Schizophrenie können bereits ab dem 9. Lebensjahr Defizite vorgelegen haben.

Verlauf

Die kognitiven Defizite erholen sich nach einer akuten psychotischen Episode deutlich. Es können jedoch dauerhafte Defizite in speziellen Funktionsbereichen erhalten bleiben. Dazu gehören z.B.:

  • Kurzzeitgedächtnis, implizite Leistungen → Normalisierung
  • Langzeitgedächtnis → Unabhängig von Erkrankung

Ätiologie

Genetische Faktoren

Genetische Einflüsse erklären 80% der Varianz für die Anfälligkeit für schizophrene Störungen (z.B. 40% wenn beide Eltern betroffen waren). Bestimmte Varianten von Genen erhöhen Vulnerabilität für Schizophrenie. Derzeit sind ca. 30 Gene nachgewiesen, vermutet werden jedoch deutlich mehr (50-100).

Dopamin-Hypothese

Es wird davon ausgegangen, dass eine Störung des synaptischen Dopaminstoffwechsels vorliegt.

  • Dopaminerge Überaktivität in limbischer Region
  • Dopaminerge Unteraktivität im Frontalhirn

Interaktion mit anderen Neurotransmittern (z.B. Glutamat)

Evidenz

  • Indirekte Evidenz durch Neuroleptika → Blockade der Dopaminrezeptoren wirkt
  • Direkte Evidenz durch Bildgebung

Therapie

Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Im Vulnerabilitäts-Stress-Modell werden Störungen (z.B. Schizophrenie) über eine Kombination von Dispositionen für eine Störung (z.B. kognitive Defizite) und Stressereignissen (z.B. soziale Stressoren) erklärt.

Therapie setzt an bestimmten Dispositionen (z.B. Neuroleptika) oder Stressoren (z.B. Familientherapie) an.

Pharmakotherapie

Bei eriner Pharmakotherapie wird eine Dauerbehandlung mit Neuroleptika (Antipsychotika) durchgeführt.

  • Hochpotente Neuroleptika → z.B. Haldol, Fluanxol, Glianimon
  • Mittelpotente Neuroleptika → z.B. Nipolept, Taxilan, Melleril
  • Niederpotente Neuroleptika → z.B. Neurocil, Truxal, Atosil
  • Atypische Neuroleptika → z.B. Leponex, Zyprexa, Nipolept
  • Depot-Neuroleptika → z.B. Haldol-Decanoat, Fluanxol-Depot, Imap

Teilweise Zusatzbehandlung mit Benzodiazepinen, Antidepressiva, Carbamazepin (manchmal)

Nebenwirkungen

  • Spätdyskinesien → Unwillkürliche Bewegungen (v.a. im Mundbereich) ca. 20%
  • Malignes neuroleptisches Syndrom → Fieber, Rigor, Bewusstseinstrübung ca. 0,2%
  • Parkinsonoid → 20% - 30%
  • Dystone Reaktion → z.B. Torticollis ca. 20%
  • Akathisie (Sitzunfähigkeit)→ 30%
  • Anticholinerge Effekte → Miktionsstörung, Mundtrockenheit
  • Antidopaminerge Effekte → Libido-Verlust
  • Gewichtszuanahme
  • Affektive Nivellierung

Problem Absetzung

Aufgrund der hohen Nebenwirkungen setzen 73% der Patienten die Dauermedikation innerhalb der ersten 18 Monate wieder ab.

Neuropathologie

In der Neuropathologie wurden sehr viele Befunde gesammelt, welche jedoch größtenteils wenig gesichert sind:

  • Erweitertes Seitenventrikel um ca. 25% - 30%
  • Vermindertes Hirnvolumen um ca. 3%
  • Volumenminderung bestimmter Hirnregionen → Temporallappen, Hippocampus-Amygdala-Bereich
  • Nervenzellschichten/Faserverbindungen veränderter Aufbau

⇒ Bereits bei jungen erstmals erkrankten Patienten

Neuronale Entwicklungshypothese

Die Erkenntnisse aus der Neuropathologie sind in einem Modell der neuronalen Entwicklungshypothese der Schizophrenie zusammengefasst worden (Marenco & Weinberger, 2000).

Psychologische Behandlungsansätze

  • Psychoedukation → Schulung von Patienten über ihre Störung
  • Trainingsangebote kognitiver und sozialer Kompetenzen
  • Verhaltenstherapeutische Familienbetreuung → …
  • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze → Bewältigung von persistierendem Wahn und Halluzinationen

Trainingsangebote

Trainingsangebote kognitiver und sozialer Kompetenzen können konkret z.B. folgende Funktionen unterstützen:

  • Neuropsychologische Funktions- und Kompensationstraining
  • Soziales Kompetenztraining, Kommunikationstraining
  • Komplexe Programme → Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT)

Die weiteren Inhalte, wurden aus Zeitgründen nicht vorgestellt. Nach Angaben in der Vorlesung scheinen die folgenden Inhalte weniger relevant zu sein.

Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT)

Im Integrierten Psychologischen Therapieprogramm (IPT) geht es um die Verbesserung von Fähigkeiten in:

  • Interpersonellem Problemlösen
  • Soziale Fertigkeiten
  • Verbale Kommunikation
  • Soziale Wahrnehmung
  • Kognitive Differenzierung

Psychoeduktion

Bei einer Psychoeduktion werden Patienten über ihre Störung (Diagnose, Verlauf, Ursachen, Therapie, etc.) so weit wie möglich aufegklärt. Ziele sind:

  • Emotionale Entlastung
  • Kooperationsbereitschaft fördern
  • Zuversichtserhöhung
  • Fähigkeiten zum Erkennen/Bewältigen von Krisen
  • Umgang mit der Sötrung → v.a. innerhalb der Familie

Bewertung

  • Reduktion der Rückfallrate
  • Verbesserung der sozialen Anpassung
  • Beste Wirkung unter Einbezug der Familie

⇒ Reine Informationsvermittlung genügt nicht, ausführlichere Einführung notwendig

Verhaltenstherapeutische Familienbetreuung

Phasen einer Familienbetreuung sind wie folgt:

  1. Information über Schizophrenie und Neuroleptika → Psychoedukation
  2. Kommunikationstraining → z.B. Rollenspiele
  3. Problemlösetraining → Problemdefinitionen, Lösungsalternativen

⇒ Wirksamkeit von Familientherapie belegt (v.a. bzgl. Rückfällen)

Zusammenfassung

  • Behandlung durch Kombination aus Psychopharmaka und psychosozialer Intervention
  • Merhzahl leiden an residualen chronischen oder episodisch wiederkehrenden Beeinträchtigungen
  • Kognitive Störungen und Negativsymptomatik beeinträchtigen stärker als Positivsymptomatik
  • Erprobung neuer Möglichkeiten in den letzten Jahren
 
uni-leipzig/psychologie/module/klinisch1/9.txt · Zuletzt geändert: 2012/08/02 00:46 von carlo
 
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