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6. Persönlichkeitsstörungen

Terminologie

Persönlichkeit

zeitlich überdauernde Eigenschaften und Verhaltensweisen eines Menschen, die in ihrer jeweiligen Konstellation seine Reaktionen erklären und Vorhersagen auf sein künftiges Verhalten ermöglichen.“ (Bohus et al., 2000, S. 772)

Psychopathologische Persönlichkeit & Persönlichkeitsstörung

Die psychopathische Persönlichkeit ist eine veraltete Bezeichnung für eine Persönlichkeitsstörung. Der neuere Begriff Persönlichkeitsstörung wurde im DSM-III (1980) eingeführt.

Die Definition der psychopathologischen Persönlichkeit ähnelt jedoch schon sehr stark der Persönlichkeitsstörung. Eine psychopathologische Persönlichkeit war definiert durch „die an ihrer Abnormität leiden oder unter deren Abnormität die Gesellschaft leidet“.

Soziopathie

Mit Soziopathie ist eine Dissozialität und Kriminalität gemeint, die durch eine Persönlichkeitsstörung hervorgerufen ist.

Persönlichkeitsveränderung

Eine Persönlichkeitsveränderung tritt nur relativ selten ein (zumindest in kurzer Zeit in hoher Intensität). Meist tritt eine Änderung in (1) Folge einer Extrembelastung oder einer psychischen Erkrankung ein. Persönlichkeitsveränderungen treten meist erst (2) im Erwachsenenalter ein und müssen länger als (3) 2 Jahre andauern. Damit lassen sie sich von posttraumatischen Belastungsstörungen abgrenzen.

Kriterien und Klassifikation

Kriterien

Die Kriterien nach DSM IV sind (zusammengefasst):

  • Überdauerndes Muster von abweichendem Erleben und Verhalten → Mind. 2 Bereiche von
    • Kognition → Wahrnehmung, Interpretation, etc.
    • Affektivität → Intensität, Labilität, etc.
    • Zwischenmenschliche Beziehungen
    • Impulskontrolle
  • Unflexibel und tiefgreifend in vielen Situation
  • Leiden oder Beeinträchtigung
  • Stabil und Langandauernd → Zurückverfolgung in die Adoleszenz oder frühes Erwachsenenalter
  • Keine andere Erklärung trifft eher zu
  • Nicht durch Substanz/Medikament

Klassifikation

DSM

Im DSM III und IV sind die Persönlichkeitsstörungen in Achse II untergebracht. Durch die Einführung des multiaxialen Systems und dem Komorbiditätsprinzip sind die Diagnosen von Persönlichkeitsstörungen deutlich häufiger geworden.

ICD-10

Im ICD-10 sind die Persönlichkeitsstörungen unter F6 unter „Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen“. klassifiziert.

Dabei sollte zeitweise oder durchgängig Ich-Syntonie vorliegen. Ich-Syntonie bezeichnet einen Zustand des Patienten, indem er seine Störung selbst nicht als solche wahrnimmt.

Beispiele für spezifische Störungen:

  • F60 → Spezifische Persönlichkeitsstörung
  • F61 → Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen
  • F62 → Andauernde Persönlichkeitsveränderung

Typen von Persönlichkeitsstörungen

Die Einteilung in Cluster fassen Persönlichkeitsstörungen zusammen. Diese Zusammenfassung findet nur im DSM statt und ist im ICD-10 nicht zu finden.

Cluster A – sonderbar-exzentrisch

Die Cluster A Persönlichkeitsstörungen zeigen sich überwiegend in extrentrischen und sonderbaren Verhaltensweisen.

  • Paranoide Persönlichkeitsstörung → Misstrauen, Argwohn, böswillige Motive anderer
  • Schizoide Persönlichkeitsstörung → Distanziert, Eingeschränkter emotionaler Ausdruck
  • Schizotypische Persönlichkeitsstörungen → Unbehagen in Beziehungen, Eigentümliches Denken und Verhalten
Cluster B – dramatisch-emotional

Die Cluster B Persönlichkeitsstörungen zeichnen sich durch eine Affektregulationsstörung aus, mit dramatische oder erhöht emotionalem Verhalten.

  • Antisoziale Persönlichkeitsstörung → Rechte anderer werden missachtet
  • Borderline Persönlichkeitsstörung → Impulsivität, Instabilität in Beziehungen
  • Histrionische Persönlichkeitsstörung → Übermäßige Emotionalität, Aufermksamkeits-Heischen
  • Narzistische Persönlichkeitsstörung → Großartigkeit, Bewunderung, fehlende Empathie
Cluster C – ängstlich

Die Cluster C Persönlichkeitsstörungen zeichnen sich durch ängstliches und furchtsames Verhalten aus.

  • Vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung → Sozial gehemmt, Gefühl der Unzulänglichkeit
  • Dependente Persönlichkeitsstörung → Abhängigkeit, Unterwürfigkeit, Anklammern
  • Zwanghafte Persönlichkeitsstörung → Ordnung, Perfektion, Kontrolle

Unterschiede zwischen DSM und ICD

Die Unterschiede zwischen der Klassifikation im DSM-IV und dem ICD-10 ergeben sich hauptsächlich durch die (1) Cluster-Einteilung. Außerdem sind einige (2) Begrifflichkeiten unterschiedlich verwendet

Beispiel: aankastisch (ICD-10) – zwanghaft (DSM-IV)

Klinische Merkmale

Epidemiologie

Prävalenz
  • Unbehandelt Weltweit → 5-10%
Einzelne Störungen
  • Schizotypische Persönlichkeitsstörungen → 2% - 6%
  • Dependente Persönlichkeitsstörung → 2% - 7%
  • Zwanghafte Persönlichkeitsstörung → 2% - 6%
  • Narzistische Persönlichkeitsstörung → < 1%
  • Paranoide Persönlichkeitsstörung → < 1%
  • Schizoide Persönlichkeitsstörung → < 1%
Geschlechtsunterschiede
  • Verteilung insgesamt → Relativ gleich verteilt
  • Geschlechtsunterschiede bei einzelnen Störungen
Alter
  • Alter → Abnehmende Tendenz im Alter
Stärker betroffen
  • Stadtbevölkerung
  • Sozial schwächere Schichten

Komorbidität

Die Komorbidität innerhalb der Persönlichkeitsstörungen ist sehr hoch.

Die Suizidhäufigkeit ist bei unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen unterschiedlich hoch. Bei der Borderline Persönlichkeitsstörung liegt sie z.B. bei fast 10%, bei paranoider Persönlichkeitsstörung bei unter 1%.

Komobiditäten mit Achse-I
  • Angststörungen → 50% - 60% (häufig dependente und zwanghafte)
  • Depressive Störungen → 40% (häufig bei Borderline, histrionischer in stationär; zwanghaft, ängstlich-vermeident, dependente in ambulant)
  • Essstörungen → 50%

Kritik und Problematik

Probleme des Begriffes und der Zuordnung einer Persönlichkeitsstörung ist:

  • Pathologisierend → Defizitorientiert, Gefahr der Stigmatisierung
  • Ontologisierend → Personen werden zu kategorisierten Objekten

⇒ Stattdessen kann der Begriff des Persönlichkeitsstils verwendet werden.

So kann z.B. paranoid in einem positiven Sinne auch als „misstrauisch-scharfsinnig“ bezeichnet werden, eine schizoide Ausprägung kann im postiven Sinne auch als „zurückhaltend-einzelgängerisch“ auftreten. Geht jedoch eine gewisse Flexibilität verloren und überwiegen die Ausrichtungen statisch in eine Richtung, dann kann dies zu einer Persönlichkeitsstörung führen.

Probleme der Klassifikation

  • Validität der Diagnose (Reliabilität akzeptabel)
  • Subtypen unklar abgegrenzt
  • Differenzierungsprobleme → Achse I und II, Überlappung von Störung und Persönlichkeitsstörung

Neuere Ansätze für Diagnostik

Ein neuer Ansatz ist die dimensionale Erfassung von Persönlichkeitszügen. Als Grundlage auch Persönlichkeitsstörungen damit untersuchen zu können dient die Kontinuitätshypothese. Sie geht davon aus, dass auch bei Persönlichkeitsstörungen die gleichen Dimensionen erfasst werden können. Zwischen gesunden Persönlichkeitszügen und Persönlichkeitsstörungen liegen demnach nur Ausprägungsunterschiede (quantitative Unterschiede).

Ausblick DSM-5

Im DSM-5 werde nur noch 6 der 10 bisherigen Persönlichkeitsstörungen enthalten sein.

Folgende Persönlichkeitsstörungen fallen weg:

  • Paranoide Persönlichkeitsstörung
  • Schizoide Persönlichkeitsstörung
  • Histrionische Persönlichkeitsstörungen
  • Dependente Persönlichkeitsstörung

Personality Disorder Trait Specified

Neu dazu kommt jedoch die Personality Disorder Trait Specified (PDTS). Sie ergänzt die Beschreibung der 6 zentralen Persönlichkeitsstörungen um einige Beschreibungen:

  • Negative Emotionalität
  • Entfremdung
  • Antagonismus
  • Enthemmung/Zwanghaftigkeit
  • Schizotypie

Damit soll es möglich sein die Persönlichkeitsmerkmale aller Patienten unabhängig von einer evtl. vorliegenden Persönlichkeitsstörung beschreiben zu können. Der Ansatz ist somit eine Mischung aus (1) kategorial und (2) dimensional.

Levels of Personality Functioning Scale

Die Levels of Personality Functioning Scale gibt in verschiedenen Kategorien eine Level an. Zu den Kategorien gehören:

  • Selbst → Identität, Selbstausrichtung
  • Interpersonelle Funktion → Empathie, Intimität

In jeder Kategorie kann nun eine Beschreibung erfolgen, aus der dann ein Level zwischen 0 und 3 geschlussfolgert wird.

Beispiel Selbst/Identität:

  • Level 0 → Positiver Selbstwert, Emotionsregulation
  • Level 3 → Verschwommene Grenze zwischen Selbst und anderen, fehlende Emotionsregulation

Diagnostische Instrumente

Strukturierte Interviews
  • SKID → Strukturierte Klinische Interview
  • IDCL für Persönlichkeitsstörungen → International Diagnostic Checklist
  • International Personality Disorder Examination
Selbstbeurteilungsfragebögen
  • Persönlichkeits-Stil und -Störungsinventar
  • Borderline-Persönlichkeitsinventar
  • Narzismusinventar
  • Personaliy Diagnostic Questionaire
  • Psychopathie Checklist

Reliabilität

Um bei Persönlichkeitsstörungen reliable Diagnostiken zu erhalten sind Fremdratingverfahren nötig. Am ehesten eigenen sich dafür strukturierte Interviews.

Selbstbeurteilungsverfahren dienen lediglich gut zum Screening.

Störungsmodelle

  • Neurobiologische Modelle
  • Genetische Aspekte
  • Biosoziale Perspektive
  • Psychologische Modelle(1) Tiefenpsychologisch, (2) Interpersonell, (3) Kognitiv-behavioral

Neurobiologische Modelle

Das Ziel der neurobiologischen Modelle ist die Suche nach (1) Entsprechungen in neurobiologischen Systemen (z.B. Hirnareale, Transmittersysteme).Die Forschung basiert auf (2) dimensionalen Beschreibungen.

⇒ Insgesamt jedoch wenige konsistente Befunde

Big Five

Versuche der Dimensionierung sind z.B. die Big Five:

  • Neurotizismus
  • Extraversion
  • Gewissenhaftigkeit
  • Offenheit
  • Verträglichkeit
Cloninger (1987)

Es wird jedoch auch versucht Faktoren zu finden, welche mit biologischen Variablen korrelieren. Zum Beispiel nach Cloninger 1987:

  • Varhaltensaktivierung
  • Verletzungsvermeidung
  • Belohnungsabhängigkeit
  • Berharrlichkeit

Genetische Aspekte

Die genetischen und sekundären Sozialfaktoren erklären 40% - 50% der phänotypischen Varianz. Die primären Sozialfaktoren (familiären Einflussfaktoren) spielen eine eher untergeordnete Rolle.

⇒ Der Einfluss genetischer Faktoren ist für unterschiedliche Persönlichkeitsstörungen unterschiedlich stark (z.B. nazistisch hoch, ängstlich-vermeidend niedrig).

Biosoziale Lerntheorien

Die Biosoziale Lerntheorie (Millon) geht von einer wechselseitigen Beeinflussung von (1) biologischen Prädispositionen und (2) sozialen Lernprozessen aus.

Die Entwicklungsmöglichkeiten werden durch frühkindliche Erfahrungen beeinflusst, vor allem zwischenmenschliche Erfahrungen und Lernbedingung während der Kindheit sind von Bedeutung. Folgende Probleme können auftreten:

  • Positive Verstärkung maladaptiven Verhaltens
  • Negative Verstärkung maladaptiven Verhaltens
  • Nichtlernen
Exkurs: Maladaptives Verhalten

Als maladaptives Verhalten wird ein Verhalten bezeichnet, welches sich ein Kind aneignete um sich zu schützen, später jedoch eher problematische Auswirkungen hat.

4 Entwicklungsstadien

Es werden 4 neuropsychische Entwicklungsstadien unterschieden.

  • sensory arrachment stage → Lust/Schmerz
  • sensumotor autonomy stage → Aktivität/Passivität
  • pubertal gender identity stage → Bindung/Autonomie
  • intercortical integration → Vernunft/Gefühl

Diathese-Stress-Modelle

Eine Persönlichkeitsstörung wird im Diathese-Stress-Modell als eine Störung des zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens verstanden. Sie war im Grunde eine (1) Anpassung auf Grund einer hohen Belastung bzw. einer Krise und wurde zum eigenen Schutz angewendet. Diese gelernte (2) Fähigkeiten sind in vielen Situationen jedoch äußerst problematisch. Durch Ablehnung und Kritik der Umwelt und damit (3) weiterer Belastungen entsteht ein Teufelskreis.

Tiefenpsychologische Perspektive

Die tiefenpsychologische Perspektive basiert auf dem Strukturmodell von Freund. Die Patienten (1) fixieren sich auf frühere Entwicklungsstadien und es werden (2) charakteristische Abwehrmechanismen gebildet.

Es entsteht ein Wechselspiel zwischen dem Ich (Selbstrepräsentanz) und den Umgebungsobjekten (Objektrepräsentanz).

⇒ Die Persönlichkeitsstörung ist Resultat gescheiterter Bewältigungsversuche

Interpersonelle Perspektive

In der interpersonellen Perspektive wird die Persönlichkeit als überdauerndes Muster wiederkehrender interpersoneller Situation verstanden. Durch die Erfahrung mit Bezugspersonen wird ein Verständnis des Selbst ausgebildet, welches die Wahrnehmung und die Selbstdarstellung steuert.

⇒ Die Persönlichkeitsstörung wird als gestörte zwischenmenschliche Kommunikation verstanden

Circumplexmodell

Im Circumplexmodell geht von zwei Dimensionen der zwischenmenschlichen Eigenarten aus:

  • Kontrolle → Dominanz/Unterwürfigkeit
  • Zuneigung → Hass/Liebe

Kognitiv-behaviorale Perspektive

Die kognitiv-behaviorale Perspektive geht davon aus, dass dysfunktionale kognitive Schemata problemtaische Verhaltensmuster auslösen.

Beispiel: Dependente Persönlichkeitsstörung

Die Grundannahme ist, dass die Person glaubt, dass sie ohne Hilfe anderer nicht leben kann (Abhängigkeit von anderen).

Sie reagieren übersensitiv auf Anzeichen von Trennung und Verlust. Dabei werden (1) Emotionen (Angst), (2) Kognitionen (Gedanken über Probleme bei Verlassenwerden) und (3) Handlungen (Hilflosigkeit demonstrieren) ausgelöst.

Verhalten der Bezugsperson verstärkt Schemata

Die Persönlichkeitsstörung wird als (1) Muster kognitiver, affektiver und handlungsleitender Schemata verstanden, welche durch eine (2) Verstärkung aufrechterhalten wird.

Therapieansätze

Psychotherapie-Leitlinien

Die Methode zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen sind störungsspezifische manualgesteuerte Therapien.

Der Vorteil angepasster Verfahren konnte nachgewiesen werden für:

  • Borderline Persönlichkeitsstörung
  • Antisoziale Persönlichkeitsstörung
  • Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung

Kognitive Therapie

Die kognitive Therapie nach Beck (1) identifiziert und modifiziert kognitive Grundannahmen und bildet ein (2) individualisiertes Fallkonzept. Die (3) Ziele werden klar identifiziert und gemeinsam definiert. Änderungen werden sowohl auf (4a) kognitiver Ebene, als auch vor allem auf (4b) Verhaltensebene angestrebt.

Dialektisch-behaviorale Therapie (für Borderline)

Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) geht davon aus, dass eine Borderline Persönlichkeitsstörung folgende Kernsymptome zeigt:

  • Affektive Instabilität
  • Impulsivität
  • Instabile Beziehungen

⇒ Die Borderline Persönlichkeitsstörung basiert zentral auf einer affektiven Dysregulation

Behandlungsziele

Die Behandlungsziele sind hierarchisch aufgebaut.

  1. Reduktion lebensbedrohlicher Verhaltensweisen (z.B. Suizid)
  2. Reduktion therapiestörenden Verhaltens
  3. Reduktion der Beeinträchtigungsquellen der Lebensqualität
  4. Aufbau von Bewältigungsstrategien → Emotionsregulation, Stresstoleranz, Achtsamkeit, etc.
  5. Reduktion posttraumatischer Belastung
  6. Steigerung der Selbstachtung
  7. Individuelle Ziele

⇒ Der Patient muss bedingungslos akzeptiert werden

Elemente der Therapie

Die Elemente der Therapie sind sehr weit ausgelegt:

  • Einzeltherapie
  • Telefon-Coaching
  • Skill-Training
  • Team

DBT-Skill Training

Es werden verschiedene Arten von Skills (Fähigkeiten) unterschieden, welche in aufgelisteter Reihenfolge geübt werden sollten. Pro Modul werden 8 Wochen geübt, nach 32 Wochen erfolgt ein erneuter Durchlauf.

  1. Achtsamkeit
  2. Zwischenmenschliche Fähigkeiten
  3. Emotionsregulation
  4. Distress-Toleranz

DBT in Deutschland

In Deutschland liegt derzeit ein großes Interesse an dem DBT-Konzept vor. Das Konzept wurde bereits für eine stationäre Umgebung angepasst.

 
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