13. Störungen durch psychotrope Substanzen

„Psychotrope Substanzen sind natürliche, chemisch aufbereitete oder synthetische Substanzen, die zentralnervös auf den Organismus einwirken und Wahrnehmung, Denken, Fühlen und Handeln beeinflussen.“

• Dämpfende Substanzen → Alkohol, Beruhigungsmittel, Opiate
• Stimulanzien → Kokain, Amphetamine, Koffein
• Halluzinogene
• Cannabis
• Substanzkombinationen

• Störungen durch Substanzkonsum → Abhängigkeit, Missbrauch
• Substanzinduzierte Störungen → Intoxikation, Entzug, Induzierte Störungen (z.B. Demenz, Schlafstörungen, etc.)

⇒ Nicht alle 11 Substanzgruppen lassen sich in die zwei möglichen Störungstypen einteilen

IM ICD-10 sind alle durch psychotrope Substanzen verursachten Störungen im Kapitel F1 „Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen“ zu finden.

Im DSM-IV sind Störungen durch psychotrope Substanzen in 2 Kapiteln zu finden:

• „Delir, Demenz, Amnestische und Andere kognitive Störungen“ → Delir, Demenz, Amnestische Störung
• „Störungen im Zusammenhang mit Psychotropen Substanzen“ → Abhängigkeit, Missbrauch, Intoxikation, Entzug

Zwischen ICD-10 und DSM-IV gibt es keine Unterschiede zwischen den betrachteten Substanzen. Die Klasen geben an durch welche Substanz die Störung ausgelöst wird. In den Unterklassen werden die spezifischen Störungsmerkmale beschrieben. Die Kodierung richtet sich also in beiden Systemen nach der Substanz (Bsp.: F10.10 Alkoholmissbrauch mit akuter Intoxikation):

• F10 Alkohol
• F11 Opioide
• F12 Cannabinoide
• F13 Sedativa und Hypnotika
• F14 Kokain
• F15 Andere Stimulantien einschl. Koffein
• F16 Halluzinogene
• F17 Tabak
• F18 Flüchtige Lösungsmittel
• F19 Multipler Substanzgebrauch und sonstige psychotrope Substanzen (Polytoxikomanie)

Nach DSM-IV müssen 3 der 7 folgenden Kriterien (gekürzt) erfüllt sei:

• Toleranzentwicklung → Dosissteigerung, verminderte Wirkung (bei gleicher Dosis)
• Entzugssymptome → Auch Einnahme der Substanz zur Entzugssymptomlinderung
• Größere Mengen, Länger als beabsichtigt
• Wunsch oder erfolglose Versuche Gebrauch zu verringern/kontrollieren
• Viel Zeit zur Beschaffung oder Erholung
• Soziale, berufliche und Freizeitaktivitäten eingeschränkt/aufgegeben
• Fortgesetzter Missbrauch trotz psychischer/körperlicher Probleme

Außerdem wird unterschieden zwischen:

• Mit körperlicher Abhängigkeit → Toleranzerscheinungen oder Entzugserscheinungen
• Ohne körperliche Abhängigkeit → Keine Toleranzerscheinung, Keine Entzugserscheinungen

Konsum führt zu Beeinträchtigung/Leiden. Innerhalb von 12 Monaten mind. ein Kriterium von den Folgenden. Dabei wird ein Substanzgebrauch wiederholt, obwohl:

• Versagen bei Pflichterfüllung
• Körperliche Gefährdung
• Wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz
• Soziale/Zwischenmenschliche Probleme

Keine Erfüllung der Kriterien für Substanzabhängigkeit.

• Übereinstimmung bei Substanzabhängigkeit
• Unterschiede bei Substanzmissbrauch → Kein Substanzmissbrauch in ICD-10

Aufgrund der internationalen Klassifikation im ICD-10 wurde auf Substanzmissbrauch verzichtet, da von sozialen Normen (Gesetze, gesellschaftliche Anerkennung) anhängig ist, ob ein Substanzmissbrauch vorliegt oder nicht (Kulturabhängigkeit).

Im ICD-10 wurde statt dem Substanzmissbrauch die Diagnose schädlicher Gebrauch (F1x.1) eingeführt. Diese bezeichnet einen Konsum psychotroper Substanzen, welcher psychische/körperliche Gesundheitsschädigung zur Folge hat.

Nicht-stoffgebundene Süchte bzw. Verhaltenssucht, werden in anderen Unterkapiteln klassifiziert, als die Missbrauchs bzw. Abhängigkeitsstörungen.

Glücksspiel ist unter Störungen der Impulskontrolle klassifiziert:

• ICD-10 → Pathologisches Glücksspiel (F63.0), Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63.8)
• DSM-IV → Pathologisches Spielen (312.31)

Im DSM-5 besteht die Idee Verhaltenssüchte unter den Abhängigkeitsstörungen einzuordnen, da eine große Überschneidung der Symptome vorliegt.

• Vorteile → (1) Forschung, (2) Behandlung, (3) Prävention verbessert
• Nachteil → Vorschnelle Pathologisierung

Nach aktuellem Stand:

• Gestörtes Glücksspiel → In Zukunft unter Abhängigkeit
• Internet Sucht → Noch diskutiert

Das Kapitel wird evtl. neu als Substance Use and Addictive Disorders. Eine Unterscheidung zwischen Abhängigkeit und Missbrauch soll entfallen, dafür soll eine Substanzgebrauchsstörung eingeführt werden:

• Bisher geringe Reliabilität bei Missbrauch
• Neue Annahme: Kontinuierlicher Übergang (Missbrauch/Abhängigkeit)
• Einteilung nach Schweregrad

• Illegale Substanzen ca. 1%
• Alkohol 6,2%
• Tabak 6,3%
• Medikamente 4%
• Cannabis 1,1% → Missbrauch 0,4%, Abhängigkeit 0,7%

⇒ Effizienz des Suchthilfesystems sehr gering (nur ca. 10% der Alkoholabhängigen werden erreicht)

Grundsätzlich ist in Deutschland der Alkoholkonsum weit verbreitet und relativ hoch.

• Frauen < 12g Reinalkohol → Kleines Bier
• Männer < 24g Reinalkohol → Ca. 0,5L Bier

⇒ Einmaliger hoher Konsum gefährlicher als regelmäßiger geringer Konsum

• Männer 16,2% mehr als 40g Reinalkohol pro Tag
• Frauen 8,6% mehr als 20g Reinalkohol pro Tag

⇒ Höchster Konsum bei jungen Erwachsenen, ältere Menschen weniger (< 60 LJ)

Grundsätzlich ist eher ein Rückgang des Alkoholkonsums unter Jugendlichen zu verzeichnen. Dafür wird der Konsum meist heftiger (90% des Alkoholkonsums von Jugendlichen zwischen 12 LJ und 17 LJ ist Trinkexzess).

Personen mit Abhängigkeitserkrankungen bilden häufig psychische Störungen. Umgekehrt bildet sich bei Personen mit psychischen Störungen auch häufig eine Abhängigkeitserkrankung.

• Höchstes Risiko in früher Jugend (bis 25. LJ)
• Risikofaktoren erhöhen Wahrscheinlichkeit für problematische Konsum (Intrapersonell, Interpersonell, Kulturell)
• Verfügbarkeit erhöht Konsum und Abhängigkeitsrate

Dabei ist vor allem bei Jugendlichen zu beachten, dass:

• Experimentiergebrauch noch keine Abhängigkeit
• Häufig zur Bewältigung altersspezifischer Entwicklungsaufgaben

• Angst, Depression, körperliche Schwachheit, Schlaflosigkeit
• Tremor (Zittern)
• Anstieg Puls, Blutdruck, Körpertemperatur

Delirium tremens (F10.4) ist eine Störung, welche nach länger anhaltendem Alkoholmissbrauch auftritt.

• Psychische Symptome → Zittern, Bewusstseinsstörungen, Orientierungsstörungen, Wahnvorstellungen, etc.
• Körperliche Symptome → Hypertonie (Bluthochdruck), Tachypnoe (schnelle Atmung), Hyperhidrosis (Schwitzen), etc,

⇒ Bleibt Delirium tremens unbehandelt, liegt das Todesrisiko bei ca. 25%

Einflüsse zur Entwicklung und Aufrechterhaltung von Substanzstörungen sind:

• Substanz → Spezifische Wirkungen/Abhängigkeitsgefahr
• Person → Körperliche/psychische Eigenschaften
• Umwelt → Einstellungen zum Substanzkonsum

Die Dopaminausschüttung variiert zwischen verschiedenen Stoffen. Gemessen an Sex (100%), ergeben sich folgende Verhältnisse:

• Essen 50%
• Cannabis 175%
• Alkohol 200%
• Nikotin 225%
• Morphin 300%
• Kokain 400%
• Amphetamine 1000%

• Belohnende Wirkung über Dopaminausschüttung (Nucleus Accumbens)
• Genetische Faktoren beeinflussen Belohnungsempfinden
• Subkortikale/Kortikale Zentren beeinflussen das mesolimbische Belohnungssystem

Als Homöostase wird das Gleichgewicht der physiologischen Körperfunktionen bezeichnet. Eine Abweichung führt zu kompensatorischen Reaktionen.

Toleranzentwicklung bezeichnet die Abnahme der Substanzwirkung durch wiederholte Aufnahme der Substanz. Abhängig ist eine Toleranzentwicklung auch von genetischen Faktoren. Dabei sind verschiedene Mechanismen beteiligt. Grundsätzlich versucht der Körper die Homöostase aufrecht zu erhalten:

• Anpassungsvorgänge der Synapse
• Anpassungsvorgänge nachgeschalteter Signalwege
• Verstärkter Abbau der Substanz → Metabolische Toleranz

⇒ Die Toleranzentwicklung führt meist zur erhöhtem Konsum

Da die Homöostase zu einer (1) kompensatorischen Reaktion führt, welche der eigentlichen (2) Primärreaktion zunehmend entgegenwirkt, ergibt sich ein geringerer (3) Nettoeffekt (Toleran).

Sind die äußeren Bedingungen entsprechend dem Konsummuster, startet bereits vor dem Konsum die kompensatorische Reaktion. Setzt dann jedoch kein Konsum ein, so führt die kompensatorische Reaktion zu Entzugserscheinungen.

• Alkoholkonsum (US) → Kompensatorische Reaktion (UR)
• Umgebungsreize (CS) → Antizipatorische (Vorwegnahme) kompensatorische Reaktion (CR)

Die Prozesse der klassischen Konditionierung können sehr gut Rückfälle erklären. Dabei spielen folgende Faktoren eine Rolle:

• Beeinträchtigung der Verhaltenskontrolle
• Fokussierung substanzassoziierter Reize
• Substanzverlangen
• Speichelfluss

Zum Beispiel bei Alkohol wirken folgende positive Folgen verstärkend, während die negativen Folgen zunehmend ausgeblendet werden:

Positiv:

• Rausch/Belohnung
• Entspannung/Anregung
• Enthemmung
• Reduktion negativer Gefühle/Gedanken
• Anerkennung (kurzfristig)
• Entzugssymptome beendet

Negativ:

• Kater
• Selbsthass
• Toleranz
• Gesundheitsschäden
• Rollenverlust
• Anerkennungsverlust (langfristig)

Nach einer Entgiftung sind die Rückfallquoten nach unterschiedliche Studien:

• 77% nach 2 Monaten rückfällig
• 88% nach 6 Monaten rückfällig
• 95% nach 600 Tagen rückfällig
• 95% nach 5 Jahren rückfällig

Integrative Erklärungsmodelle versuchen verschiedene Ansätze zusammenzubringen. Dabei wird davon ausgegangen, dass dir Wirkung von Alkohol (Enthemmung/Stimulierung) zu verschiedenen Teufelskreisen führt:

• Intrapsychischer Teufelskreis
• Neurobiologischer Teufelskreis
• Psychosozialer Teufelskreis

⇒ Die Teufelskreise führen zu einem (1) erhöhten Anreiz und einer (2) Automatisierung des Konsums

Da es sich bei Abhängigkeitserkrankungen um eine chronische rezidivierende Erkrankung handelt, ist das wichtigste Ziel die (1) Motivation und (2) Befähigung zur Abstinenz.

1. Motivationsphase
2. Entgiftungsphase
3. Entwöhnungsphase → Psychotherapeutische Ansätze

Aus Besonderheiten im Verhalten der Patienten:

• Verharmlosung/Leugnung des Substanzmissbrauchs
• Geringe Bereitschaft zur Mitarbeit
• Ambivalentes Verhalten der Patienten (bezüglich Veränderungen)
• Veränderungsmotivation schwankt

folgen Besonderheit im Umgang mit den Patienten:

• Abstinenz als Therapieziel vorgegeben
• Starke Kontrolle während Therapie nötig

⇒ Abstinenzmotivation ist Bestandteil der Therapie

• Vorahnung
• Einsicht
• Handlung → Aktives Gegenwirken
• Aufrechterhaltung → Dauerhafter Ausstieg

• Körperliche Komponente → Medizinische Behandlung
• Psychische Komponente → Behandlung psychischer Funktionsstörungen
• Soziale Komponente → Behandlung der Sozialisationsdefiziten

In Behandlungsleitlinien werden verschiedene Behandlungsverfahren empfohlen:

• Motivierende Gesprächsführung
• Klassische Verhaltenstherapeutische Verfahren
• Kognitiv-behaviorale Therapie
• Soziales Kompetenztraining
• Verhaltensverträge/Konntingenzmanagement
• Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie
• Paar- und Familientherapie

Eingeschränkt außerdem:

• Psychoedukation
• Ergo- und Arbeitstherapie
• Sozialtherapie

Folgende Probleme sind noch offen bzw. folgende Schritte sind noch zu verbessern:

• Verbesserter Zugang zum Suchthilfesystem → 3% der alkoholabhängigen Erwachsenen erhalten Therapie
• Erhöhung der Effektivität von Interventionen
• Verbesserte Prävention